המערכת הרפואית בארץ מסורבלת ומספקת רק פתרונות חלקיים. חולים קשים, במצוקתם, נתקלים לעיתים קרובות בחוסר מענה ונאלצים להמתין זמן ממושך בתור לניתוח. בשל עלויות טיפולי הבריאות העשויים להגיע לסכומים של עשרות ומאות אלפי דולרים, במקרים רבים נאלצו חולים לפנות לעזרת הציבור ולגייס תרומות למען הצלת חייהם, לרוב ללא הצלחה.

ביטוח בריאות פרטי הוא הפתרון האידיאלי לבעיות הקבועות והמתמשכות של מערכת הבריאות הציבורית בישראל. ביטוח זה מקנה למבוטחים בחירה אישית של הרופא המטפל בארץ או בחו”ל ומימון מלא של עלויות האשפוז, הטיפול והצרכים הנלווים, כמו גם שליטה מלאה בתהליך הטיפול הרפואי ללא תלות והמתנה לאישורים של ועדות משרד הבריאות וקופות החולים.

הצורך בביטוח בריאות פרטי נוצר בעיקר מהסיבות הבאות:

כיסוי קבוע וזמין טווח ארוך

כאשר חותמים על חוזה ביטוח רפואי פרטי עם אחת מחברות הביטוח השונות מדובר בחוזה המקנה ביטוח קבוע ויציב שלא ניתן לשינוי או ביטול ע״י חברת הביטוח. הדבר מקנ למבוטחים שקט נפשי, הגנה כלכלית ויכולת מימון לשירותי רפואה בזמינות גבוהה במיוחד, באר. ובחו״ל.

כיסוי הוצאות רפואיות

הוצאות רפואיות עלולות להגיע לסכומי כסף גבוהים במיוחד, ביטוח בריאות פרטי מכסה את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות ע״י מימון מלא.

פיצוי על אובדן כושר עבודה

מטופלים רבים מאבדים את יכולתם לעבוד ולפרנס בשל מצבם הבריאותי ולכן ביטוח הבריאות הפרטי מאפשר בעת הצורך פיצוי כספי מתמשך על אובדן כושר העבודה.

מענה לצרכים מיוחדים

מחלות קשות המצריכות תרופות וטיפולים יקרים מאריכי חיים אינם נכללים בסל הבריאות הממשלתי, בנוסף ניכרת ירידה משמעותית ביכולת המענה של קופות החולים ונכון הדבר גם לאלו המבוטחים בביטוח רפואי משלים ושירותי הבריאות הנוספים המוצעים בקופות.

ירידה בשיעור ההוצאה הממשלתית על בריאות

מאז שנת 1995, בו הוחל חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, נמצא היקף סל הבריאות ואחוז ההוצאה הממשלתית על בריאות בישראל בירידה מתמשכת אשר צפויה להמשיך ולרדת, זאת עקב עליית מחירי הטיפולים והתרופות. בשל הפער המתרחב בין הוצאות הממשלה להוצאה הלאומית לבריאות נולד הצורך בביטוח רפואי פרטי אשר ייתן מענה וכיסוי לכל אותם מטופלים שאינם עונים לקריטריונים שהציבו משרד הבריאות וקופות החולים השונות.

כיסויים העיקריים בביטוח בריאות פרטי

חברות הביטוח מציעות מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות פרטי, המקנות כיסויים שונים ומשולבים בהתאם לתנאי הפוליסה הנבחרת. ישנן פוליסות ביטוח קבועות, אך במקרים רבים יכול המבוטח להרכיב את תנאי הפוליסה והכיסויים אשר מתאימים לצרכיו האישיים.

ניתוחים בארץ

תוכניות ביטוח הבריאות הפרטי מספקות מענה לצרכים רבים, כאשר הנפוץ ביותר הוא הכיסוי בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בארץ. ברוב הפוליסות הקיימות מדובר בכיסוי ומימון מלא המשולם כפיצוי/שיפוי.

ניתוחים בחו"ל 

כיסוי ניתוחים המתבצעים בחו״ל נעשה באופן ספציפי ותלוי בפוליסה הנבחרת,. כיסוי ההוצאות נעשה בהתאם לצרכי המבוטח והטיפול הנדרש, כמו כן מכסה הביטוח הוצאות נלוות כגון: שהייה נוספת, ליווי, הטסה לארץ ועוד.

טיפולים מחליפי ניתוח

בשל התפתחות הרפואה והטכנולוגיות המשמשות לביצוע טיפולים רפואיים חדשניים, חלה ירידה ברצונם של המטופלים בניתוחים וטיפולים פולשניים הכרוכים בחדירה פיזית לגוף, אלו עלולים ליצור פגיעה פנימית (רקמות, כלי דם ועוד) ולרוב כרוכים בהחלמה קשה וממושכת. מסיבה זו בוחרים מטופלים רבים בטיפולים לא פולשניים ואלו ניתנים להשגה במימון מלא רק כחלק מפוליסת הביטוח הפרטי.

השתלות

במדינת ישראל ניתן לבצע השתלות איברים במגזר הציבורי בלבד, ביטוח ההשתלות מכסה השתלות לב, כבד, ריאה, כליה ושילובים ביניהם, כמו גם השתלת מח עצם, איבר או חלקי איברים מתורמים. לצערם של המטופלים לא כולם עומדים בתנאי הזכאות הנוקשים להשתלת איברים ומימון ע״י מערכת הבריאות הציבורית, מסיבה זו מאפשר ביטוח בריאות פרטי כיסוי למבוטח לנסיעה לחו״ל לצורך ביצוע ההשתלה המתבקשת ומאפשר טיפול איכותי וזמין במוסדות רפואיים שונים ברחבי העולם.

טיפולים מיוחדים בחו״ל

בדומה לביצוע השתלות, ישנם טיפולים וניתוחים רבים שלא ניתן לבצעם בארץ, טיפולים אלו עלולים להאריך ולהציל את חיי המטופלים ולכן נכללים בביטוח הבריאות הפרטי, לרוב במימון מלא ללא תקרה.

ביטוח תרופות

סל הבריאות הממשלתי הינו רחב אך לעיתים אינו רחב מספיק, מטופלים רבים זקוקים לתרופות שאינן כלולות בסל ועולות סכומי כסף גבוהים במיוחד. ביטוח בריאות פרטי מאפשר מימון וכיסוי בגין רכישת תרופות אשר אינן קיימות בסל, עם זאת על התרופות להיות מאושרות על ידי מדינות מסוימות הקיימות בהנחיות המפקח על הביטוח, וכן על ידי המפקח עצמו וזאת בתנאי שהתרופה אושרה כיעילה לטיפול במצב הבריאותי המצריך אותה. חשוב לציין שלעיתים ישנו צורך בהשתתפות עצמית מצד המבוטח והדבר תלוי בסוג התרופה והכיסוי המויע בפוליסה.

שירותים אמבולטוריים

ישנו מגוון רחב של טיפולים שאינו צריך אישפוז ושהייה בבית חולים, טיפולים ופרוצדורות רפואיות אלו נקראים ״שירותים אמבולוטריים״ ביניהם ניתן למצוא: בדיקת MRI, בדיקת CT, בדיקות הדמייה ורנטגן, פגישות ייעוץ עם מומחים, טיפולי פיזיותרפיה ועוד.

רפואה משלימה

כיום ישנם מטופלים רבים הבוחרים בשיטות טיפול אלטרנטיביות כגון: שיאצו, אקופנטורה, כירופרקטיקה ועוד. טיפולים אלו זוכים למימון חלקי ולעיתים מלא וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה.

תוספות כיסויים נוספות לפוליסה הבסיסית:

• פיצוי במקרה גילוי מחלה.
• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.
• רפואה אלטרנטיבית.
• שירותים אמבולטורים.
• ביקור רופא בבית 24 שעות ביממה.
• דמי הבראה לאחר הניתוח.
• מענקים חודשיים גבוהים לאחר השתלות.
• כיסוי מלא של כל הוצאות הניתוח – שכר מנתח, שכר רופא מרדים, שכר אחות, עלות חדר ניתוח, דמי אשפוז ובדיקות שונות המבוצעות בבית החולים.
• ביטוח נסיעות לחו״ל.
• ביטוח שיניים.
• ביטוח מחלות קשות.